১. রোগের বর্ণনা ও রোগের কারণ

২. রোগ শুরুর সময়কাল

৩. রোগ বৃদ্ধির কারণ ও সময়

৪. রোগ উপশমের কারণ ও সময়

৫. রোগীর আরো যে সকল রোগ আছে

৬. অতীতে বড় যেসকল রোগ হয়েছিল

৭. নিকট আত্মীয়দের যে সকল রোগ ছিল

৮. রোগের পার্শ-সম্পর্কিত অবস্থান

৯. পিপাসা, জিহবা ও মুখের লক্ষণ

১০. ঘাম সম্পর্কিত লক্ষণসমূহ

১১. ঘুম সম্পর্কিত লক্ষণসমূহ

১২. পাকস্থলি সম্পর্কিত লক্ষণসমূহ

১৩. খাবার সম্পর্কিত লক্ষণসমূহ

যে সকল খাবার খেতে ইচ্ছে হয়

যে সকল খাবার খেতে ইচ্ছে হয়না

যে সকল খাবার রোগ বৃদ্ধি করে

১৪. পায়খানা সম্পর্কিত লক্ষণসমূহ

শক্তি, নরমতা, পরিমাণ, গঠন, গন্ধ

কষ্ট, তৃপ্তি, বেগ, রঙ

১৫. প্রসাব সম্পর্কিত লক্ষণসমূহ

১৬. রাগ সম্পর্কিত লক্ষণসমূহ

১৭. টেনশন সম্পর্কিত লক্ষণসমূহ

১৮. ভয় সম্পর্কিত লক্ষণসমূহ

১৯. স্বপ্ন সম্পর্কিত লক্ষণসমূহ

২০. স্মৃতি ও কথা বলার ভংগিমা সম্পর্কিত লক্ষণসমূহ

কথা বলার ভংগিমা

২১. গোসল, তাপমাত্রার প্রভাব ও লোকজনের সাহচার্য সম্পর্কিত লক্ষণসমূহ

গোসল করতে ইচ্ছা হয় কী, গোসলে রোগ বাড়ে বা কমে?

ঠান্ডা নাকি গরম ভালো লাগে

একা থাকতে ভালো লাগে নাকি বন্ধুদের সাথে

২২. রোগীর লিঙ্গ, শারীরিক গঠন ও মায়াজম সংক্রান্ত লক্ষণসমূহ

শারীরিক গঠন

মায়াজম ও স্বভাব

২৩. রোগীর নাম, ঠিকানা, বয়স, ফোন নম্বর